РП Лицевая сторона

Форма РП

№ № Регистра-

Входящий ционный

от _______ _______ _________ г. от _______ _______ _________ г.

В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ

ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или БАЗЫ ДАННЫХ (отметить [ X ])

Представляя указанные ниже документы, подтверждаю (ем) отсутствие сведений, составляющих

государственную тайну, и прошу (просим) зарегистрировать программу для ЭВМ (базу данных)

1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И) ОГРН: ________________________________________________________

(для правообладателя- юридического лица)

Указанное лицо является: государственным заказчиком; муниципальным заказчиком;

исполнителем работ по государственному контракту муниципальному контракту

заказчик работ ____________________________________________________________________________

(наименование заказчика)

контракт от ______________________________ № __________________________________

( Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и его (их) место жительства или место нахождения,

включая указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)-заявителя(ей) приводятся в графе 9А) (Всего заявителей )

2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА РЕГИСТРИРУЕМУЮ ПРОГРАММУ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗУ ДАННЫХ

(отметить [ X ]) (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав заявителей не соответствует составу авторов)

заявитель является раб отодателем автора передача прав автором или его правопреемником заявителю

передача прав работодателем заявителю право наследования ______________________________

3. НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ

3А. ПРЕДЫДУЩЕЕ ИЛИ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (подчеркнуть) (в свидетельстве не указывается)

4. НАЗВАНИЕ СОСТАВНОГО ПРОИЗВЕДЕНИЯ (если регистрируемая программа для ЭВМ или база данных является частью составного произведения)

5. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕЙ РЕГИСТРАЦИИ

Номер предыдущей регистрации Дата предыдущей регистрации число месяц год

6. ДАТА СОЗДАНИЯ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ (допускается указание только

года создания регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных)

число месяц год

7. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ВЫПУСКА В СВЕТ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ

страна число месяц год

8. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВЕДЕНИЯХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ АВТОРСКОГО ПРАВА (использованных при создании

регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных)

РП Оборотная сторона

9. АВТОРЫ: Всего авторов _______ авторы отказались быть упомянутыми в качестве таковых

9А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ ( (для указания сведений о других авторах необходимо заполнение формы РП/Доп)

Фамилия Имя Отчество:

Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание творческого вклада автора при создании регистрируемой программы для ЭВМ или базы данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [ X ])

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом

Приведённые сведения верны. Автор: ____________________________/____________________________

подпись Фамилия И. О.

10. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ ДОКУМЕНТАХ (отметить [ X ])

идентифицирующие материалы в форме распечатки исходного текста программы для ЭВМ на л. в 1 экз.

идентифицирующие материалы в иной форме на л. в 1 экз.

материалы аудиовизуальных отображений, порождаемых программой для ЭВМ, на л. в 1 экз.

материалы, идентифицирующие базу данных, на л. в 1 экз.

реферат на 1 л. в 2 экз. иные материалы на л. в 1 экз.

дополнение к заявлению (форма РП/Доп) на л. в экз. доверенность(и). на л. в 1 экз.

документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз.

документ, подтверждающий наличие оснований для освобождения от уплаты государственной пошлины, либо уменьшения ее размера, либо отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз.

документ об уплате тарифа на л. в 1 экз.

ходатайство на л. в 1 экз.

иные документы на л. в 1 экз.

11. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) :

Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя) :

Адрес электронной почты : Номер телефона:

12. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ:

(тел., адрес электронной почты , адрес и др. указываются по желанию правообладателя)

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

______________________________________________________________________________________

(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись заверяется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются в форме РП/ДОП.)

Форма РП/Доп Лицевая сторона

Форма РП/Доп № ___

№ № Регистра-

Входящий ционный

от _______ _______ _________ г. от _______ _______ _________ г.

В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ

ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РП)

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или БАЗЫ ДАННЫХ (отметить [ X ])

ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: ________________________________________________________

(для правообладателя- юридического лица)

(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 формы РП и его (их) место нахождения, включая указание страны)

НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ (Указанного в графе 3 формы РП) :

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ или базы данных прошу: (отметить [ X ])

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________________________________

Приведённые сведения верны. Автор: __________________________/________________________________

подпись Фамилия И. О.

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________________________________

Приведённые сведения верны. Автор: __________________________/________________________________

подпись Фамилия И. О.

РП/Доп Оборотная сторона

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом _______________________________________________

Приведённые сведения верны. Автор: _________________________/_______________________________

подпись Фамилия И. О.

(Дополнение к графе 9А Формы РП)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Фамилия, Имя, Отчество:

Дата рождения число месяц год

Место жительства, включая указание страны, телефон:

Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или базу данных:

упоминать меня как автора под своим именем не упоминать меня как автора (анонимно)

упоминать меня как автора под псевдонимом _______________________________________________

Приведённые сведения верны. Автор: _________________________/_______________________________

подпись Фамилия И. О.

Дополнение к графе № _______ формы РП

ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО(ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

______________________________________________________________________________________

(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП, размещаются в форме РП/Доп.)